Office of the Ombudsman, Ireland
Eolas Teagmhála

Bíonn Oifig an Ombudsman ar oscalit ó 9.15 agus 5.30 ó Luan go Déardaoin agus 9.15 go 5.15 Dé hAoine

18 Sráid Líosain Íochtarach, Baile Átha Cliath 2.

Teil: +353-1-639-5600

Teil: 1890 223030

Faics: (01) 639 5674

R-phost

Tuarascáil Bhliantúil an Ombudsman 2003

Caibidil 3 - Bord Sláinte an Lár-Réigiúin - Deacrachtaí Cumarsáide i ndáil le Marbh-Bhreith

Bord Sláinte an Lár-Réigiúin

Deacrachtaí Cumarsáide i ndáil le Marbh-Bhreith
Fuair mé gearán ó lánúin in aghaidh Bhord Sláinte an Lár-Réigiúin (BSLR) i ndáil leis an gcaoi ar caitheadh leo i ndiaidh mharbh-bhreith a n-iníne. Bhain an gearán, go príomha, leis an easpa cumarsáide leis an lánúin tar éis gur iarr siad faisnéis faoi na cúiseanna a d'fhéadfadh a bheith leis an marbh-bhreith, agus le deacrachtaí a bhí acu coinní ina dhiaidh sin a fháil leis an gCnáimhseoir Comhairleach friothálach. Ghearán an lánúin freisin go raibh moilleanna ann maidir leis an mBord Sláinte ag láimhsiú an ghearáin i scríbhinn a rinne siad ina dhiaidh sin. Cothaíodh cuid mhaith frustrachais dóibh leis na teagmhais. Á chur san áireamh go raibh deich mí imithe ó cailleadh a n-iníon, theastaigh an fhaisnéis uathu d'fhonn cabhrú leo dul ar aghaidh tríd an bpróiseas casaoide agus breithniú a dhéanamh ar impleachtaí maidir le hábhair thoirchis amach anseo.

Rinne mé teagmháil leis an mBord ag tabhairt achoimre ar shonraí an cháis agus cuireadh in iúl dom nach raibh an Cnáimhseoir Comhairleach, ó dhearcadh míochaine, in ann freagraí cruinne a thabhairt ar na ceisteanna a d'ardaigh an lánúin. Labhair sé leo tar éis go bhfuarthas torthaí an scrúdaithe iarbháis, ach níorbh fhéidir leis cúis fhéideartha nó dhóchúil leis an mbás a thabhairt le fios. Chuir an Bord in iúl dom go raibh sé beartaithe aige, sna himthosca, Athbhreithniú Teagmhais Chriticiúil a dhéanamh i ndáil leis an gcás ag súil go bhfaighfí amach cén chúis a bhí le bás an bhabaí, agus an raibh impleachtaí ann le haghaidh toircheas amach anseo.

Chabhraigh saineolaí sa réimse, lasmuigh de limistéar an Bhoird, leis an athbhreithniú i gcomhar le Foireann Bhainistíochta Priacail an Bhoird, Comhairligh, Dochtúirí, Altraí, Bainisteoirí agus Riarthóirí, agus áiríodh ar an athbhreithniú imscrúdú míochaine mion ar na himthosca go léir a ghabh leis an gcóiriú a tugadh don mháthair le linn an toirchis agus i ndiaidh an toirchis. D'fholaigh an t-athbhreithniú sin sraith moltaí. Ba é tuairim an Ghrúpa Athbhreithnithe nárbh fhéidir an tragóid seo a bhrath ná a sheachaint. Dheimhnigh sé freisin, ón bhfaisnéis a bhí ar fáil, nach raibh aon tásc cliniciúil ann gur dócha go dtitfeadh teagmhas dá leithéid amach arís.

Tá sé an-deacair do lánúin méala atá dulta trí mharbh-bhreith machnamh a dhéanamh ar thoircheas sa todhchaí. Déantar an deacracht sin a iolrú má tá easpa bhraite faisnéise nó comhoibrithe ann ar thaobh fhoireann an ospidéil nó an bhoird sláinte. Sa chás áirithe seo, ábhar misnigh dom é gur chinn an Bord ar Athbhreithniú Teagmhais Chriticiúil a dhéanamh i ndáil leis na himthosca a ghabh le bás an bhabaí seo. Mheas mé gur chéim dhearfach í sin chun iarracht a dhéanamh a fháil amach cathain agus conas a d'fhéadfadh an mharbh-bhreith tarlú agus chun roinnt suaimhnis agus dóchais a thabhairt don lánúin méala. Ábhar eile misnigh dom ba ea a thabhairt faoi deara gur shainaithin an Grúpa Athbhreithnithe roinnt bealaí ina bhféadfaí Polasaí Marbh-Bhreitheanna an Bhoird a fheabhsú go mór agus go ndearna sé roinnt moltaí ina leith sin. Gabhann an buntáiste breise leis na hathbhreithnithe seo sa mhéid, chomh maith le déileáil leis an teagmhas aonair, gur féidir laigeachtaí córasacha a shainaithint agus céimeanna a ghlacadh chun a chinntiú nach dtarlaíonn teagmhais chomhchosúla arís. Ina theannta sin, rinne an Bord Leabhrán Méala a tháirgeadh agus a fhoilsiú atá le cur ar fáil ar fud réimsí boird sláinte eile.
Fuair mé gearán eile mórán mar an gcéanna ó mháthair i limistéar Bhord Sláinte an Oirthuaiscirt (BSOT) ar saolaíodh babaí marbh-bhreithe léi. Ghearán sí faoi ghríos míchompordach feadh a toirchis go léir agus atreoraíodh chuig Deirmeolaí Comhairleach í. I ndiaidh na marbh-bhreithe d'áitigh an bhean gurb é a bhí sa ghríos a bhí aici feadh an toirchis ná Colastáis Chnáimhseach, riocht nach dtarlaíonn ach le linn toirchis agus a chuireann an babaí gan breith i mbaol marbh-bhreithe.

Faoin Acht Ombudsman táim coiscthe go sainiúil ar scrúdú a dhéanamh ar ghearáin in aghaidh bord sláinte maidir le cinntí cliniciúla sa chúram nó sa chóireáil a thugtar d'othar. Dá bharr sin, níor nithe iad a d'fhéadfainn a scrúdú na gnéithe cliniciúla den ghearán. Bhraith mé, áfach, go mbeadh sé úsáideach dá ndéanfaí Athbhreithniú Teagmhais Chriticiúil, cosúil leis sin a rinne BSLR. D'iarr mé ar BSOT cuimhneamh ar bheart dá leithéid a dhéanamh i gcásanna comhchosúla sa todhchaí. I gcaibidlí iardain leis an mBord ba ábhar misnigh dom é a thabhairt faoi deara go raibh, ó thráth an ghearáin a rinneadh le m'Oifig, dul chun cinn mór déanta i ndáil le hathbhreithnithe dá leithéidí a dhéanamh. Dhearbhaigh an Bord go mbeadh an teagmhas a ndearnadh gearán ina leith ina ábhar athbhreithnithe dá dtarlódh sé inniu.

Back to contents